प्रमाणित करते हुये घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिये गये विवरण / तथ्य मेरी व्यक्तिगत जानकारी एवं विश्वास में शुद्ध एवं सत्य हैं। मैं मिथ्या विवरणों / तथ्यों को देने के परिणामों से भली-भाँति अवगत हूँ । यदि आवेदन पत्र में दिये गये कोई विवरण / तथ्य मिथ्या पाये जाते हैं, तो मैं, मेरे विरूद्ध भा०द०वि० 1960 की धारा-199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिये, स्वयं उत्तरदायी होऊँगा / होऊँगी।